Traitement en urgence, gestion des complications, rééducation... en 20 ans, tous les domaines
de la prise en charge de l'accident vasculaire cérébral (AVC) ont connu des progrès majeurs.
Fulgurants et parfois fatals, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) englobent deux grands types de troubles :
- l'infarctus cérébral (85 % des cas) : dans ce premier cas, une artère cérébrale transportant le sang dans le cerveau se bouche à cause d'un caillot sanguin.
- l'hémorragie cérébrale (15 %) : dans ce cas, un vaisseau sanguin se rompt. La tant redoutée rupture d'anévrisme, due à l'éclatement d'une poche de sang au niveau d'une artère cérébrale, rentre dans cette seconde catégorie. « Il y a encore vingt ans, il n'existait aucun traitement contre cet accident, se rappelle le Pr Jean-Yves Gauvrit. Depuis, nous avons connu plusieurs révolutions majeures. » Parallèlement, le taux de mortalité par AVC en France affiche un recul encourageant.
La thrombectomie, nouveau traitement d'urgence
Depuis 2015, les médecins disposent d'une nouvelle technique pour détruire le caillot obstruant une artère cérébrale : la thrombectomie, dont le nombre a quadruplé entre 2014 et 2016. « Un progrès majeur », commente le Pr Gauvrit.
En quoi ça consiste ? L'intervention consiste à extraire le caillot par l'intérieur de l'artère. Pour cela, « le neuroradiologue introduit un cathéter - c'est-à-dire un tube fin - dans l'artère fémorale, située en haut de la cuisse, et le fait progresser jusqu'à l'artère cérébrale bloquée. Puis il capture le caillot en l'aspirant dans un stent, qui est une sorte de cage métallique », explique le spécialiste.
Quelle efficacité ? Cette approche permet de faire passer de 40 à 70 % le taux de patients sans séquelles après trois mois.
Pour être efficace, l'intervention doit être réalisée le plus tôt possible, dans les six heures suivant l'AVC. Par ailleurs, il existe des contre-indications (artère obstruée difficile d'accès... ). Seuls environ 5 % des cas peuvent en bénéficier
L'embolisation au lieu de la chirurgie
Il y a encore quinze ans, la solution de référence pour stopper l'hémorragie due à une rupture d'anévrisme consistait à ouvrir le crâne du patient et à poser un petit « clip » à l'entrée de la fuite.
Puis est arrivé un traitement par voie intra-artérielle, moins lourd : l'embolisation. « Désormais, environ 80 % des anévrismes sont traités avec cette technique », estime le Pr Gauvrit.
En quoi ça consiste ? « L 'anévrisme est atteint grâce à un cathéter introduit dans l'artère fémorale, en haut de la cuisse. Il est ensuite obstrué à l'aide d'un fil de platine, dit "coils". Le sang coagule sur ce dernier et crée un caillot qui arrête l'hémorragie », expose le neuroradiologue.
Quelle efficacité ? La technique est efficace dans 90 % des cas, sans les risques de complications liés à la chirurgie : infection...
L'embolisation est également réalisable en prévention, à condition que l'anévrisme soit repéré à temps.
Le recours à la réalité virtuelle pour accélérer la rééducation
Depuis quelques années, certains hôpitaux proposent aux victimes d'AVC présentant des troubles de la marche ou de l'équilibre des techniques de rééducation utilisant la réalité virtuelle (RV). « C'est le cas au CHU de Bordeaux, où nous avons recours à la RV en complément des méthodes traditionnelles », illustre le Pr Patrick Dehail, chef du service de médecine physique et de réadaptation.
En quoi ça consiste ? « Le patient est face à un écran sur lequel est projeté, dans un environnement virtuel, son corps (ou la partie lésée). Cet "avatar " va effectuer des tâches qu'il ne peut plus faire, comme attraper un objet. Et cette "illusion" va stimuler la réorganisation des zones cérébrales lésées », indique le Pr Dehail. Quelle efficacité ? Ludique, la RV augmente le temps passé à la rééducation, et peut donc accélérer celle-ci.
Une autre méthode de rééducation high-tech consiste à utiliser des exosquelettes, des sortes de squelettes extérieurs, pour soutenir le patient et assister ses mouvements.
Une meilleure prise en charge grâce aux unités neurovasculaires
Ces dernières années, la prise en charge des AVC s'est à la fois fortement structurée et améliorée grâce au développement important des unités neurovasculaires (UNV). Leur nombre est en effet passé de 33 en 2007 à 135 en 2017. En quoi ça consiste ? « Les UNV sont des unités hospitalières de neurologie spécialisées, constituées de neurologues, infirmiers, aides-soignants et kiné sithérapeutes. Tous sont rompus au traitement d'urgence des AVC, à la prévention de leurs complications (troubles de la conscience, de la déglutition... ), ainsi qu'à la rééducation précoce des patients », détaille le Dr Thomas de Broucker.
Quelle efficacité ? Selon une étude de 2017, les UNV ont contribué à diminuer le taux de mortalité par AVC de plus de 13 % entre 2008 et 2013. « Ces unités ont également permis de réduire le nombre de patients avec des séquelles importantes », précise le Dr de Broucker.
« Des disparités d'accès [aux UNV] persistent » au niveau national, relève l'agence Santé publique France.
Plusieurs pistes de recherche porteuses d'espoir
Du traitement d'une anomalie cardiaque à l'efficacité d'un médicament antitussif, la recherche donne des résultats prometteurs.
En quoi ça consiste ? Ces travaux visent, notamment, à améliorer l'efficacité des traitements d'urgence, développer de nouveaux traitements de façon à prévenir les récidives, identifier des médicaments « neuroprotecteurs » pouvant empêcher la mort des neurones après un accident vasculaire cérébral et, enfin, remplacer les neurones détruits suite à l'AVC, via des cellules-souches.
Les promesses : lors d'une étude publiée l'an dernier, il est par exemple apparu que les personnes présentant une communication anormale entre les deux oreillettes cardiaques ont un risque de récidive d'AVC fortement réduit après fermeture de cette anomalie. Selon une autre étude, également parue en 2017, un médicament à bas coût utilisé contre la toux, la N-acétylcystéine, pourrait être plus efficace que les traitements d'urgence actuels pour désobstruer l'artère cérébrale bouchée.
Si elles ont mené à des résultats encourageants, toutes ces pistes nécessitent encore des recherches pour être rigoureusement validées.
Bientôt un test sanguin ?
Repérer précocement un anévrisme avant qu'il ne se rompe permettrait sa prise en charge préventive et diminuerait ainsi le risque de décès lié.
À ce jour, il n'existe aucun test de diagnostic simple de ce trouble : il est souvent détecté au moment de la rupture...
Or, lors de travaux publiés début 2018, des chercheurs nantais ont découvert que 92 % des patients présentant une forme génétique de cette maladie portaient une version mutée particulière du gène ANGPTL6. D'où l'idée de développer un test sanguin permettant de détecter ce gène.
